ebook_ADHD2019_spanish

tes con síntomas leves a moderados. Mientras que en Europa existe una fuerte preferencia por las aproximaciones de entrenamiento parental, en muchas otras partes del mundo además de EUA, las diferencias actualmente son menos rígidas. Por ejemplo, la edición más reciente de las guías NICE documenta la dificultad que conlleva la evaluación de la gravedad del TDAH y sugiere que el tratamiento farmacológico puede ser considerado como primera línea de manejo, en la me- dida en la que existan modificaciones en el ambiente y se provea de adecuada consejería y apoyo para el desarrollo de adecuadas técnicas de manejo para los padres. 10 Cuando se toma la decisión de iniciar un tratamiento farmacológico para el TDAH, es importante considerar qué medicamento se iniciará en primer lu- gar, lo cual evidentemente dependerá de la disponibilidad. Es importante tomar en cuenta cualquier contraindicación relativa de los fármacos para el TDAH, las cuales incluyen: alto riesgo de psicosis, glaucoma, hipertensión y riesgo cardíaco conocido; como el contar con historia familiar de arritmia congénita. 4 Escoger el medicamento inicial Como se mencionó previamente, existen numerosos medicamentos y formulacio- nes aprobadas para el tratamiento del TDAH. Es importante, por lo tanto, pensar acerca de la magnitud del efecto de los medicamentos, el orden en el cual deben ser prescritos y bajo qué circunstancias pueden pasarse por alto las recomenda- ciones generales. Tomando en cuenta la evidencia procedente de ensayos clínicos, existen pocas diferencias en la eficacia global, la seguridad y la tolerabilidad en- tre el metilfenidato y los derivados de anfetamina (incluyendo lisdexanfetamina), sin embargo, de forma general los psicoestimulantes son (al menos como gru- po farmacológico) más efectivos que los no estimulantes aprobados para su uso en el TDAH (atomoxetina, guanfacina y clonidina). 11,14,15 La mayoría de las guías concluyen que, de existir disponibilidad, los psicoestimulantes son generalmente el tratamiento de primera elección y nosotros coincidimos con dicha propuesta. Existen circunstancias en donde el clínico puede sentir que es apropiado iniciar el manejo con un medicamento no estimulante (atomoxetina, guanfacina o, en caso de falta de disponibilidad, clonidina) como aquellas en donde exista: historia o an- tecedente de uso inadecuado de sustancias, la presencia de tics, ansiedad o si exis- te una fuerte preferencia familiar de evitar el tratamiento con estimulantes. Estas son preferencias relativas más que contraindicaciones absolutas a los estimulan- tes, y la presencia de cualquiera de estas condiciones no debería excluir su uso. Los derivados de anfetamina y el metilfenidato parecen tener un perfil similar de efectividad así como de efectos adversos 14 y ambos están disponibles en muchos países en formulaciones de liberación inmediata y de liberación prolongada. Las ocasiones en las que el costo es importante y el tratamiento con estimulantes es una posibilidad, las formulaciones de liberación inmediata, debido a su menor costo y mayor flexibilidad, deben ser consideradas como primera opción. 5 En paí- 104 Rohde, Buitelaar, Gerlach & Faraone (editores)