ebook_ADHD2019_spanish

dosis baja de medicamento (ej. 5 mg de liberación inmediata dos a tres veces al día, o el equivalente en formulación de liberación prolongada). Después del re- gistro basal mediante los instrumentos descritos previamente, el niño es evaluado nuevamente después de 1-2 semanas (ya sea en persona o vía telefónica), para una nueva aplicación de los instrumentos de medición. Si el niño ha presentado mejo- ría, y no existe la expectativa de mayor evolución clínica, una opción es continuar el tratamiento a la misma dosis. Sin embargo, no es infrecuente que los padres reporten que los síntomas han mejorado de forma total después de la dosis inicial debido en parte a la sorpresa de los cambios evidentes que observan, no obstante es común que posteriormente reconozcan que existe todavía la necesidad de una mayor evolución hacia la mejoría de los síntomas. Por esta razón, la tendencia es incrementar la dosis a pesar de no notar una mejoría significativa de forma intermedia entre dosis, y posteriormente regresar a la dosis mínima en donde se observó mayor beneficio con menor frecuencia de efectos adversos. 9 Cuando aún persiste cierta necesidad o expectativa de mejoría, la dosis se in- crementa al siguiente nivel (ej. de 5 a 10 mg de liberación inmediata) y el paciente es nuevamente evaluado en el lapso de 1-2 semanas. Usualmente es recomenda- ble iniciar con la nueva dosis durante el fin de semana, con el objetivo de que los padres sean los primeros en evaluar tanto los efectos positivos o nuevos como los efectos adversos. La titulación se continúa hasta que no exista mayor expectativa de mejoría, exista una mayor presencia de efectos adversos o la máxima dosis de rutina ha sido alcanzada (usualmente 20mg tres veces al día de metilfenidato de liberación inmediata). Para niños más pequeños (peso < 25kg) se suspende la titulación en 15mg ya que los problemas de tolerabilidad son más frecuentes en este grupo de edad. Sin embargo, si no existen efectos adversos en este punto, podemos de for- ma cautelosa realizar incrementos a la dosis indicada clínicamente. Algunas guías como la del grupo Europeo de TDAH recomiendan una dosis máxima diaria de alrededor de 100mg de metilfenidato, 4 sin embargo nosotros su- gerimos que dosis mayores a 60mg sean utilizadas únicamente cuando exista una respuesta sintomática clara pero no óptima aún. ¿Cuándo se sabe que el tratamiento farmacológico es óptimo? A pesar de que la observación tiene sus propios méritos, nosotros contamos con una guía general para la interpretación de los puntajes de las escalas de evaluación SNAP-IV y SKAMP (Tabla 5.1). La manera más fácil de interpretar los puntajes es calcular la media de puntaje por ítem y posteriormente se establece como objetivo lograr un puntaje <1 del puntaje total y de las subescalas inatenta e hiperactiva/impulsiva. Al final del periodo de titulación, el médico debe decidir si el paciente: 1 ha respondido mejor a una dosis en particular. 2 ha respondido, pero no puede tolerar la dosis óptima debido a los efectos adversos y, por lo tanto: 108 Rohde, Buitelaar, Gerlach & Faraone (editores)