ebook_ADHD2019_spanish

para el manejo de la depresión y de forma posterior se deben evaluar los síntomas de TDAH siguiendo los principios descritos previamente. Cuando se requiere que el TDAH sea tratado primero, el tratamiento estimulante, en caso de requerirse, debe ser titulado cuidadosamente para no condicionar alteración en el ánimo, especialmente ánimo bajo. La administración de otros tratamientos farmacológi- cos deben seguir las recomendaciones generales, sugiriéndose solamente el trata- miento para la depresión de forma secundaria en caso de que los síntomas no se hayan resuelto con el tratamiento para el TDAH. Las interacciones potenciales entre medicamentos deben ser evaluadas, siendo de relevancia particular aquella entre atomoxetina y fluoxetina, ya que ambas son metabolizadas por la fracción 2D6 del citocromo P 450 (CYP2D6) y la toma conjunta puede condicionar incre- mento en los niveles de ambos medicamentos. TDAH + ansiedad Existe cierta evidencia que sugiere que aquellos pacientes con TDAH y trastorno de ansiedad comórbido no siempre responden adecuadamente al tratamiento con metilfenidato en comparación con aquellos sin ansiedad. Dichos resultados, no indican que los estimulantes son inefectivos en presencia de ansiedad y que dicho trastorno condiciona una contraindicación para su uso. El estudio MTA reportó la ausencia de efectos adversos de ansiedad en pacientes con respuesta al trata- miento en los síntomas cardinales del TDAH u otros desenlaces, aunque, dicho estudio sugirió que los resultados evaluados por los padres para aquellos pacientes con trastorno de ansiedad comórbido fueron aún mejores para aquellos que con- taron con intervenciones psicosociales en el plan de tratamiento. 29 Existe cierta evidencia que sugiere que atomoxetina puede reducir los síntomas de ansiedad en la presencia de TDAH y puede ser considerada en la mayoría de los casos. Sin embargo, se recomienda que de manera rutinaria se realice en cada paciente una evaluación clínica del estrés psicológico adicional, el cual, en caso de estar pre- sente debe tratarse primero con tratamiento psicológico, en lugar de ofrecer más ensayos terapéuticos con otros medicamentos. TDAH + tics La presencia comórbida de tics puede en ocasiones empeorar con el tratamiento con estimulantes. Esto no es inevitable y los estimulantes pueden en ocasiones ser útiles en la hiperactividad observada en el síndrome de Tourette. La guan- facina y la clonidina son buenas alternativas farmacológicas, ya que ambas han demostrado reducir la presencia de tics además de la efectividad observada en TDAH. 30 La atomoxetina también es una opción farmacológica, la cual parece que exacerba menos la presencia de tics en comparación con los estimulantes. Cuando la guanfacina, la clonidina y la atomoxetina han sido inefectivas para reducir los 118 Rohde, Buitelaar, Gerlach & Faraone (editores)