ebook_ADHD2019_spanish

tics, los cuales continúan causando disfunción psicosocial significativa, o cuando el metilfenidato ha mostrado eficacia para el TDAH pero exacerba la presencia de tics (y la disminución de dosis no genera mejoría), se debe utilizar un medica- mento específico para la reducción de tics de forma paralela con el tratamiento para TDAH (p. ej aripiprazol, risperidona, pimozida, tiaprida, ISRS). Algunas personas advierten en contra de la combinación de estimulantes con agentes alfa 2A agonistas por posibles problemas en el ritmo cardíaco. En general, el riesgo pa- recería ser más bajo, pero deben tomarse precauciones en caso de vulnerabilidad ya existente, por ejemplo, en caso de que exista una historia familiar o personal de arritmias, malformaciones cardíacas o muerte súbita. 31 Además, el riesgo de hipertensión de rebote después de la suspensión súbita de agonistas alfa 2A puede incrementar cuando se administra en combinación con estimulantes, razón por la cual se recomienda realizar una reducción gradual del agonista 2A previo a la suspensión. La terapia conductual puede ser de utilidad para el manejo de los tics y los síntomas obsesivos. TDAH y trastornos del espectro autista Siempre es recomendado para estos casos, usualmente complejos, que sean vistos por un equipo multidisciplinario de servicios especializados. En base a la eviden- cia otorgada por pequeños ensayos, sugerimos que en el caso de que el TDAH sea comorbido con autismo, se debe considerar un esquema tratamiento farma- cológico específico para el TDAH. Los medicamentos deben iniciarse a la menor dosis práctica y titularse lenta y cuidadosamente ya que estos pacientes son más susceptibles de presentar efectos adversos, incluso a dosis bajas. Dentro de los es- timulantes, el metilfenidato con frecuencia es el más útil y con la mayor evidencia. La atomoxetina, la clonidina, la guanfacina e incluso la risperidona y el aripiprazol pueden llegar a ser utilizados. La terapia conductual enfocada al manejo de sínto- mas de TDAH también es ampliamente utilizada. TDAH + uso inadecuado de sustancias Existe poca evidencia que ayude a guiar a los clínicos en el tratamiento de aquellos pacientes con TDAH y un trastorno por uso de sustancias ya establecido. Los planes de tratamiento deben considerar ambos trastornos e incluir intervenciones psicosociales dirigidas a reducir el uso de sustancias y prevenir recaídas. Existe evidencia de que el tratamiento efectivo de los síntomas cardinales del TDAH puede mejorar el manejo efectivo del uso inadecuado de sustancias. El tratamien- to farmacológico para el TDAH debe ser iniciado con precaución y bajo super- visión estrecha. Es poco probable que el manejo con atomoxetina y estimulantes de liberación prolongada o lisdexanfetamina condicionen situación de abuso en comparación con su contraparte de liberación inmediata. En algunas regiones Guía de la Federación Mundial de TDAH 119